ข้อมูลทั่วไป

    คำนำหน้าชื่อ

    ชื่อ(name)*

    นามสกุล(lastname)*

    ชื่อกลาง(Middlename)

    วัน เดือน ปี เกิด (Date of Birth)*

    อายุ (Age)

    เพศ (Gender)

    สถานภาพ (Marital status)

    ที่อยู่ปัจจุบัน*

    ชื่อบริษัท/ที่ทำงาน (Work office/company name)

    ที่อยู่บริษัท

    เบอร์โทรศัพท์*(Tel)

    อีเมล์ (E-mail)

    สำเนาหลักฐานประจำตัว(Patient's document)

    หมายเลขบัตร

    แนบเอกสาร

    อาการ

    สิทธิรักษาพยาบาล

    ผู้ที่สามารถติดต่อได้กรณีฉุกเฉิน

    ชื่อ-สกุล

    เบอร์โทรศัพท์

    ความสัมพันธ์กับผู้ป่วย

    หมายเหตุ : กรุณาบันทึกเบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้ เพื่อโรงพยาบาลสามารถแจ้งผลการตรวจ/นัดหมาย/เลื่อนนัด ให้กับท่านได้
    เวลานัดหมายที่ท่านเลือกไว้อาจมีการเปลี่ยนแปลงได้     เมื่อคุณส่งแบบฟอร์มนี้แล้วแสดงว่า คุณยอมรับข้อมูลทั้งหมดว่าเป็นความจริงและคุณกรอกครบถ้วนสมบูรณ์แล้ว